講演会記録 2011/11/30

講演会参加の記録

  • 2011/10/19,20 第4回日本運動器疼痛学会 大阪
    • 教育研修プログラム 痛みと心理―治癒から変化へのパラダイムシフト 関西医大心療内科 水野泰行
    • 慢性疼痛患者を前にしてまずすること 傾聴、共感、支持、保証
      • 信頼関係の構築
      • 傾聴 痛みをどのように解釈しているのか、過剰な期待と信頼を混同しない
      • 共感、痛い部分の診察
    • 以下を保証
      • 痛みは確かに存在する、患者の責任ではない
      • いままで(Dr.Shopping)よく努力してこられましたね
      • 良くなる力をもっている(resource)
      • 医学的了解可能である
    • 痛みが心因性といわれると
      • 「整形外科的には治っている」ー患者は自分が悪いと感じる
      • 自責感、自信をなくすー自己効力感の低下
      • 怒り、不満ー信頼関係の破綻
      • 心因性と言われて患者は傷ついている
    • 共感とは
      • 患者がよのように感じたりすることは理解可能であることを表明すること
      • 腰部脊柱管狭窄症術後でよくならない、失敗したのではないか?
        • ×「そんなことはない」「そう思うんですか」
        • ◯「失敗されたと思うくらい辛いんですね」
    • 受容が良い人 よくなりやすい
    • 受容の良くない人
      • 痛みのある自分を認めることができない
      • 「治るまでどうやって痛みを付き合って行きますか?」「今はなにができますか」
    • 破局化(成分 無力感/拡大視/反芻)
      • 「いつもいたい」「とにかくいたい」ー今の痛みを説明できない
    • 「良い変化に注目するとそれが大きくなる」
    • 「波のメタファー」 痛みを波をえがいてよくなっていく。再度増強の可能性もあり
    • 痛みを治すより、患者が変化するのを重視する
    • 納得していない患者におしつけない。
  • 2011/7/2 第3回痛みと精神を語る 痛みと心フォーラム (残念ながら最終回)
    • 講演I 脊椎退行性疾患に対するBS-POPの使用経験 大谷晃司
    • 講演II 痛みの精神医学 西原真理
    • 講演III 腰痛 メスを持つ前に 菊地臣一
    • 講演IIより
    • 慢性痛患者は精神症状を含む心理的問題を抱えている
    • 同時に、身体症状への診断治療を続ける必要がある 多職種の連携が必要
    • 疼痛の定義 知覚としての側面、情動(負の)としての側面
    • 疼痛の分類 現代医療は分類病 二分法の魔力 分けることができるのか?
    • 慢性痛
      • 精神学的診断がつく(ICD-10,DSM-IV
      • 精神学的診断はつかないが、心理的問題が背景にあると考えられる場合
      • 疼痛性障害や身体表現性障害は一番最後に考える
    • E J Pina (2011) in press from Norway
      • 腰痛565人をMINIで精神障害があるか評価
      • 気分障害13% 不安障害20% 身体表現性障害18% ランらかの診断 31.4%
    • DSM 多軸診断
      • 1 精神障害 2 personality 3 身体疾患 4 心理社会的  5機能の全体的評価
    • 慢性疼痛 幅広い精神障害あり
    • 他の心理的問題として
      • 怒り恨み、執着依存、失感情症、破局化、強迫
    • 難治性要因 personality障害、発達障害
    • 疼痛性障害 ゴミ箱病名
    • うつ
      • 問診 抑うつ(気分の落ち込み)、と喜びの喪失(楽しいことができなくなる)
      • 7割が身体症状を訴える、うつ否定、6割痛みを有する(そのうち6割腰痛)
      • 痛みが重症のうつに治療反応性低い
      • 痛みの慢性化破局思考抑うつ不安睡眠障害、痛みの閾値変化痛みの慢性化 悪循環
    • 慢性疼痛で困る場合
      • 痛みを分かってもらえないという訴え
      • いままでの治療をまとめてうったえる、ああいえばこういう
      • 痛いというが、深刻味に欠ける
      • 痛みでどうしようもない
    • 痛みの可視化
      • 脳波 痛み刺激は連発するとなれるが、FM患者はなれが生じない(感覚記憶の障害)
      • fMRI (pain matrix)
    • 痛み個人差
      • 痛みの共感性(IC,S2)
      • ネズミ 絆をつくった相手が痛がると共感あり
      • 共感性—COMT活性と関連痛みの過敏性
      • 痛みを受けやすい遺伝的背景、心理的背景が痛みに影響
    • 抗うつ剤の鎮痛効果
      • 下行性抑制系、セロトニン、ノルアドレナリン、Naチャンネル阻害
  • 2010/10/2 ロボットスーツHALの臨床応用 中島孝 国立病院機構新潟病院 副院長 第13回新潟リハビリテーション研究会
    • H17-HALの共同研究をしているが、実際にHALが届いたのは去年
    • HAL; Hybrid Assistive Limb
      • 人のsurface EMGから運動企図を推測し、その他のパラメターを含め、リアルタイムに制御して、装着した四肢をenhancementする技術をとして開発 山海 1991
    • BLEEX (Barklay Lower Extremity Exoskelton) 軍事用
    • 装着用ロボットと人の機能変容
      • 心理情緒的機能変容
      • 社会的、生活的な機能変容 (HALの装用で、表情よくなる(ニコニコ))
    • 人の運動機能の理論
      • Brunnstrom 1970
      • Bernstein 1967
    • Biomechanics
      • Kinematics 運動学
      • Kinetics 運動力学
      • Nerural control 神経制御
    • 筋活動が保たれている成人に対してはHALは完成
    • 病気の筋をアシストするのは不十分
    • 研究 神経筋疾患に対するアシスト、Motor controlにおける小脳機能(高齢者、障害者の転倒予防)
    • HAL
      • 入力 表面筋電図 biceps/vastus lat, rectus/gleteus max
      • 出力 アクチュエータ
      • 神経原性筋萎縮、筋原性筋萎縮にはHALは有効でない
      • 筋原性筋萎縮
        • 筋の代償性肥大あり 表面筋電図をつける部位が、健常者と異なる
        • Reciprocality 屈曲/伸展の運動企図の相反性
        • Specificity
      • HALにより歩行と易転倒性を改善 人工小脳組み込みへ フィードフォワード
      • 質量中心 歩行で上下に変動
      • HAL 小児サイズがない
  • 2010/9/4 ステロイドの新展開ー2010田中廣壽  第22回中部リウマチ学会 新潟
    • ステロイドは細胞内のGR(glucocorticoid receptor)と結合してDNAに作用し、遺伝情報発現でコントロール
    • 選択的GR作動薬 SGRM
    • グルココルチコイドで筋萎縮
      • ステロイド 速筋の萎縮 メカニズム不明
      • 癌悪液質の筋萎縮を改善すると予後改善
      • 骨格筋の分子生物学 筋肉量を左右するgene myoseatin/atrogene/antophagy/mTOR
    • 分岐酸アミノ酸 BCAA – mTOR活性化 筋萎縮抑制
    • Rapamycin -lifespan 伸ばす
  • 2010/7/31 痛みの精神的背景をどのように考えるか 富山 鏡森定信
    • Schweitzer  痛みは死そのもの以上に人類にとって耐え難い暴君である
    • #1  腰に生じた心の痛み
      • 脳 一次認知 視床 部位の認識ー前頭葉 正確な痛みの局在と性質の認識ー後中心回 痛みの記憶ー側頭葉
      • 3つのパターン
        • 明らかな解剖生理学的に理解できない痛み
        • 神経圧迫は軽微だが、解剖生理学的な原因が否定出来ない痛み
        • 神経圧迫所見もあり。精神的疾患も同時に認められる
      • IASPの痛みの定義
        • 不快な感覚性情動性の体験であり、それは組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある
      • 人間の苦痛とはなにか
      • 人間の生きがい
      • 「痛みのない心身の自立」 から 「痛みのない、出さない周囲との共生」 (個人だけでなく、社会(職場、家族)からの影響大きい
    • #2  慢性腰痛は急性腰痛が長引いたものではない からだ、こころ、社会の痛み
      • 慢性疼痛の定義
      • 慢性腰痛の特徴
        • 慢性的な不安や抑うつ 疼痛行動が起こる、患者背景(潔癖、逃避)経済的問題(労災、交通事故、生保)
      • 慢性疼痛 社会が大きく影響(職場環境、家庭環境)
    • #3  腰痛における心身相関
    • #4  JOABETCについて
  • 2010/7/3    第2回脊椎と精神を語る 痛みと心フォーラム 東京
    • 情動脳と痛み 半場道子 福島県立医大客員講師
      • 腹側被蓋野VTA
        • 報酬回路が痛みと快を処理
        • Phasic dopamine 痛みを抑制 tonic dopamine 痛みを抑制しない
        • 海馬からストレスが入るとtonic dopamine がでる  海馬からストレスが入るとtonic dopamine がでる
        • 側坐核に痛みの入力が多すぎると腹側淡倉球からtonic dopamine
        • cf.   Susan R Sesack and Anthony A Grace  Cortico-Basal Ganglia Reward Network: Microcircuitry
        • Neuropsychopharmacology 35(2010):
      • 側坐核
        • 健常者 痛みが続くと側坐核の活動が亢進 痛み低下
        • 慢性腰痛 痛みが強いと側坐核の活動低下
        • cf. Baliki MN, Geha PY, Fields HL, Apkarian AV. Predicting value of pain and analgesia: nucleus accumbens(側坐核) response to noxious stimuli changes in the presence of chronic pain.  Neuron. 2010 66(2010):149-60.
      • 扁桃核
        • 扁桃核中心核 嗅覚と近い 肉食獣のにおい 危険信号
        • 旧皮質 意識下 意志ではなんともならない
        • 感覚情報に快不快の情動体験をつけて記憶
        • ストレス回路の暴走に関与
        • 嗅覚、味覚、痛み、内臓感覚 扁桃体へ直接入力がある
        • 扁桃体中心核 痛み刺激に応答 どの部位が痛いかは問題ない 緊急、 不安情動を発信
        • 結合腕傍核から扁桃体へ直接入力 2002 慈恵医大加藤
        • 痛みの源なくても扁桃体の長期増強続く 苦は続く
        • cf.Ikeda R, Takahashi Y, Inoue K, Kato F. NMDA receptor-independent synaptic plasticity in the central amygdala in the rat model of neuropathic pain. Pain. 127(2007):161-72.
      • 慢性疼痛 精神疾患の合併が2-3倍多い
        • cf. McWilliams LA, Cox BJ, Enns MW.  Mood and anxiety disorders associated with chronic pain: an examination in a nationally representative sample. Pain. 2003 Nov;106(1-2):127-33.
      • 身体的ストレス回路 HPA axis 視床下部−下垂体−副腎皮質系
      • 精神的ストレス回路
        • 快の満たされない苦、認められない苦  セロトニン神経活動低下   うつ状態 自律神経失調
      • セロトニンとオキシトシン
        • ストレスと痛みの暴走に対して自前のセロトニンまたはオキシトシンが不安恐怖を抑える
        • 背側縫線核のセロトニン低下するとパニック障害
        • セロトニン 寝ていると分泌されない 朝光をあてると分泌 リズムのある運動をするとでる
        • セロトニンが分泌されると クリアな覚醒 ストレスを上手に切り抜ける 痛みを苦にしない 精神平静に保つ
        • オキシトシン 不安恐怖を鎮静 痛み低下 男も分泌する 視床下部室傍核から
        • 母性脳に再構築 肝っ玉母さんになる 空間認知改善
        • オキシトシンを扁桃体に局所注入 痛み反応抑制 ストレス下の痛みを抑えるとして注目
        • 経鼻オキシトシンスプレーで他人の表情、恐ろしい光景に対する反応が抑制される
      • 島皮質
        • 痛みの経路  1 脊髄後角 視床の回路
        • 2 扁桃体 島皮質、帯状回の回路
        • cf. Basbaum AI, Bautista DM, Scherrer G, Julius D.  Cellular and molecular mechanisms of pain. Cell. 2009 Oct 16;139(2):267-84.
        • 島皮質後部 原始的 体性 内臓感覚
        • 前部 身体的表出
        • 前部島皮質 痛覚過敏と痛覚鈍麻の双方を操る
        • cf. Jasmin L, Rabkin SD, Granato A, Boudah A, Ohara PT.  Analgesia and hyperalgesia from GABA-mediated modulation of the cerebral cortex. Nature. 2003 Jul 17;424(6946):316-20.
      • 慢性疼痛と辺縁系
        • 生命を守るためにpositive actionを起こす
        • Mesolimbic dopamine system 快と痛みの双方を制御
        • 扁桃体 苦の情動、不安、恐怖
        • 島皮質  帯状回
      • fMRI 各痛みにたいする脳の反応部位
        • acute pain  S1,S2,ACC,IC,PFG
        • chronic pain mPFC AIC ACC (神経可塑性がもたらす痛み)
      • 早期の痛みの遮断がきわめて重要
      • 良い治療は脳機能の理解から
  • 2010/6/9     新潟疼痛フォーラム2010  オークラ
    • 慢性腰痛に対する新たなアプローチ  福島医大 整形教授 紺野慎一 84自治卒
      • 痛み刺激により腹側被蓋野から大量にphasic dopamineが放出され、それにより側坐核、腹側淡蒼球でμオピオイドが産生され痛みが柔らぐ このシステムをdopamine systemと呼ぶ
      • ドーパミンシステム
        • 報酬、快楽、動機づけと関連 うつ、統合失調症とも関連
        • 快感、報酬の期待でもphasic dopaminでる
        • 抑うつ、慢性痛、無快感症ではphasic dopamineの低反応性と関連
        • 線維筋痛症 ドーパミンシステムの破綻
      • 痛みと快楽の相互作用
        • pleasure related analgesia 痛みを快楽で抑制
        • 匂い 絵 音楽 食べ物
        • placebo analgesia
        • 治療に対する期待が大きいほど痛みはよくなる
      • ドーパミンシステム phasic/tonicの2つあり
        • phasic dopamin 痛みが起こると放出 オピオイドがでて痛みが抑制
        • tonic dopamineはphasic dopaminの反応をコントロール
        • ストレス不安うつ tonic dopaminが海馬ででる、phasic dopamine低下、opioidがでず、痛み増悪
      • Dopamine systemの臨床応用 phasic dopamine をでるようにする
        • モチベーション上昇  腹側淡蒼球の刺激
        • 運動 前島皮質
        • 報酬 側坐核、腹側淡蒼球
        • 昨日と違うことをする 海馬
        • 成功のイメージをもつ 前島皮質
      • 演者 慢性腰痛に対する治療として腰椎固定術をしてきたか、それが否定されるかもしれないとコメントあり
  • 2010/3/25  第一回疼痛懇話会 ホテル日航新潟
    • 日本における運動器疼痛疾患治療の現況と問題点 愛知医大 学際的痛みセンター 牛田亨宏教授
      • 熊澤孝朗 痛みは歪む
      • 内側系 情動 外側系 痛覚
      • 1.8兆円 筋骨格系の医療費
      • レ線で腰椎変形 3000万人 内痛みのあるもの1020万人
      • 平均寿命 男 78 女 85  健康寿命 男 72 女 77
      • OA knee 画像以上あっても痛みがないことあり
      • TKA 5%はよくならない
      • 2008 TKA 6.4万件/年 TKA/THA 10万件/年
      • 慢性腰痛は人口が多いにも関わらず、現在の治療体系ではよくならないことが多い
      • 術後瘢痕の関与した腰痛
      • 痛みがあると安静にしがち 不動によりおこること
        • 1 滑膜の癒着
        • 2 軟骨圧迫壊死
        • 3 筋紡錘の肥厚
        • 4 線維脂肪織の増生
        • 5 筋線維タイプの変化 タイプIが減る
        • 7 筋アセチルコリン受容体
      • ギプス不動による脊髄後角変化
      • c-fos陽性細胞が出てくる microglia ↑ CGRP産生
      • 運動器廃用
        • 拘縮 末梢神経脊髄変化 限局した痛み
        • 代償運動、姿勢異常 広がる痛み
      • 非常に強い痛みが右手にあるCRPS症例が、左手を怪我すると、右の痛みがなくなる場合がある
      • 幻肢痛の鏡療法
        • 皮膚表在感覚(びりびり、切られるよう)はなおりにくい
        • 深部感覚(ねじれるよう)はよくなることあり
      • アロデニアのある患者 手をさすられる動画をみるとPFC,ACCの活動が増す
      • 健常者で針を刺される動画 島の活動が増す
      • pain catastrophizing scale
      • PFCのCOMTと呼ばれる酵素の多型で痛みの感受性がことなる George SZ
      • PTSD 海馬の萎縮 Bremner JD 1995
      • chronic LBPでも萎縮 Apkarian J Neurosci 2004
      • Finnerup 2005 慢性疼痛の薬剤 NNT
      • 厚生労働省 慢性の痛み検討会
      • 慢性疾患 癌、心臓 etc
      • 今後のターゲット 慢性痛、COPD
  • 2009/11/7 健康スポーツ医学研修会 有壬記念館
    • アスリートの喘息 新潟大学生命科学医療センター 田中純太
      • アスリートの10%が喘息
      • 吸入ステロイド 禁止でないが申告必要
      • スピロベンド 筋肥大作用あり うっかりドーピング
      • TUE therapeutic use exemption 治療目的に係る除外措置
      • ドーピング検査 90ml 尿 半量を検査 検査陽性2% 日本は0.2%
      • 日本薬剤師会 webにドーピングマニュアルあり
    • 少年野球障害予防の取り組み 新潟リハビリテーション病院 山本智章
      • 肘障害 内側型と外側型
      • 外側型は頻度は低いが重傷
      • 45度屈曲レ線
      • 内側 2−3週間で痛み低下 レ線的骨癒合は半年以上かかる
  • 2009/10/16 学術講演会 柏崎市産業文化会館
    • 不眠症 睡眠薬の新しい使い方 脳神経疾患研究所付属総合南東北病院 片山 宗一
      • RBD REM sleep behaviorial disorder
        • 寝言で動く、声をだす 50以上男
        • 数年たつとパーキンソン
      • restless leg synd
        • anti parkinson drug effective
        • 周期性四肢ミオクローヌス
      • 眠剤の歴史
        • 1967 1st BNZ ネルボン
        • 1975-76 ユーロジン ダルメート エリミン
        • 1980-83 ソナリン ハルシオン ロヒプノール デパス
        • 1988-90 レンドルミン リスミー アモバン エバミール
        • 1999-2000 ω1受容体作動薬 マイスリー ドラール
      • zolpidem  VLPO
        • 徐波睡眠増加、レム妨げず、反跳睡眠なし
      • OTC
        • ドリエル 3日目に耐性 個人差 パイロットは服用禁止
        • メラトニン サーカディアンリズムを整える
      • http://www.clinicaltrials.gov
  • 2009/8/1 痛みと心フォーラム 第一ホテル東京
    • 慢性疼痛と辺縁系 半場道子
      • 中脳腹側被蓋野VTAからドーパミンがでると成功感、達成感、多幸感
      • 痛み→VTA spike群発射→ドーパミンがでて痛みを抑制
      • phasic dopamine 痛みを抑制する 側坐核 鎮痛と快感
      • tonic doppamine 痛みを抑えない
        • ストレスあるとtonic↑phasic↓で鎮痛をされない
      • 線維筋痛症
        • ドパミン、オピオイドシステムの破綻
        • 痛みの強さに比例したドパミンの放出が十分にない
        • 非侵害刺激にもドパミンが放出される
        • μオピオイドレセプターの減少
      • ドパミンはなぜ痛みを抑えるか→ベータエンドルフィンが分泌されるから
      • 側坐核、前帯状回、扁桃体、全頭皮質、視床からオピオイドがでて痛みを抑えようとする
      • 偽予告でも側坐核、島皮質、帯状回からオピオイドがでる
      • オピオイドは女性では多く出ない
      • エストロゲンが少ないとオピオイドでない 偏頭痛発作
      • 側坐核
        • 中脳辺縁系 報酬回路 依存脳
        • phasic dopamine  →opioid  達成感鎮痛
        • tonic dopamine→ 喜び感、痛覚過敏
        • 痛みに対してオピオイド分泌しているのはNAC, VP amy
        • placebo analgesia, reward analgesia
        • 薬物依存、賭博依存、うつにも関連
      • 腹側淡蒼球 VP
        • 動機と快感の担い手
        • 快不快の中枢 意欲動機
        • 食欲、金儲け、性欲、社会との交流欲
        • 情動系
        • 障害されると快感喪失症、うつ、絶望感、疎外感、意欲喪失、感覚鈍麻
        • hedonic hot spot
        • hedonic cold spot
        • GABAで抑制されている
        • ratでGABA antagonistをいれると食欲快感復活
      • 認知ー運動ー報酬機構とループ形成
  • 2009/6/17学術講演会  柏崎市産業文化会館
    • 肥満と腎臓病 新潟大学第2内科教授 成田一衛 83年新潟大学卒
      • 透析患者 2008年 28万人 透析一人あたりの医療費500万
      • 導入の原疾患 DM, 慢性糸球体腎炎、腎硬化症
      • CKD HDの前に心血管イベントのリスク大
      • UA  男女問わず心血管事故の独立したリスク 7-8は生活習慣の修正 8以上は薬剤
      • 強力な抗酸化物質 酸化ストレスに強い
      • 低尿酸の人は運動後急性腎不全
      • 哺乳動物は尿酸オキシダーゼで分解 人霊長類は尿酸オキシダーゼの異常で尿酸が分解されない
      • 同じ遺伝子異常のある牛は尿結石で死亡
      • アメリカ カロリーの増加は微増
        肥満 アメリカ カロリーの増加は微増
        HFCS high fructose conrn syrupが増加 安価、液体安定、日本で発明 fast foodにつかわれる
      • 摂取量が増えた糖は fructose
      • fructoseはレプチンを刺激しない 満腹感をえられにくい 尿酸の産生を更新する
      • 専門 IgA腎症 toll-like receptor
      • ARB AII受容体拮抗剤
  • 20095/28 柏崎市刈羽郡医師会学術講演会 柏崎市民プラザ
    • 関節リウマチと骨粗鬆症 新潟大学医学部整形外科講師 荒井勝光
      • RA 30才以上の1% 全国で70万人
      • RF RAの80%で陽性、RA以外や正常でも5%陽性となる
      • 早期RA 抗CCP抗体陽性
      • poor prognosis RF高値、抗CCP抗体高値
      • Bisphosphonate関連の顎骨壊死は頻度ひくい
      • ステロイドRAのコントロールついていればそのあっまつづける
      • ステロイドを長く使っていると副腎機能が落ちており、切ると離脱症状に注意



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